幼稚園バスに取り残された3歳女児、“熱中症”で死亡
ヤフーニュースより
https://news.yahoo.co.jp/articles/c317bf290ef31483288c2873cdabce53242fad94
またしても痛ましい事故が発生しましたが、本当になぜ？としか思えないです。
記事によると、バスに園長と派遣職員の女性も同乗していたとのことですが、なぜ大人が3人も同乗していながら降車後に車内を点検しないのでしょうか。全く理解できません。常日頃はどういう状態だったのかが気に掛かります。
47 件のコメント
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(人件費だ、扶養控除の範囲内だ、etc…)
だからと言って最小限の人数分で常に最大限のパフォーマンス(仕事の出来)を求められ過ぎてる
とも言い換えられるのかも🤔
パフォーマンスを維持する為の人数を下回るのが常態化すると、どこか必ずムリが出ますからね……
>> ギリアム・イェーガー・ヘリオス@もう師走💦 さん
そうだとしても、降車後の確認なんてすぐに出来ると思うのですけれどね。>> jarichan さん
当然ですよね！！大人は園長と派遣職員の２人です。
>> imaru2019 さん
運転手がいます。>> yoshi君 さん
運転手は園長です。>> imaru2019 さん
そうなんですか！！了解です。
>> yoshi君 さん
二人だからといって降車確認しなくていいという理由にはならないんだけどね。>> imaru2019 さん
全然ならないですよ。降車確認なんて、基本でしょう。
しかし、それが起こった背景を考えると、事情はもっと複雑になってくると思います。
仕事の量が多い、責任が重い、慢性的な人手不足、外国籍の園児の増加……
このあたりの問題を解決しないと、再発防止は難しいのではないでしょうか。
しかし、なんというか……悲しいな
>> chirico さん
高齢を理由にしたくはないのですが、もっとしっかりとした職員が同乗していたら事故は防げたかも知れませんね。数え間違いとかちょっと難しい所があると思いますので、
「再度、園児が残っていないか確認」
は出来ますね。してなかったのかなぁ・・・
皆さんだって思い込みで生活してません？。思い込みがあるから「こうだと思ったのにそうならなかった」とか色々とお話が出てくるわけで。
※契約ごとでも「思い込み」ってあるんじゃないですか？。
マイネ王のQ&A見ていても「これ、思い込みじゃないのかなあ？」と
受け取れてしまうものが少なからずあるように私は感じます。
結局のところ、思い込みというは「主観に基づく判断」なので、常日頃から客観的な判断の癖をつけていくしか方法がないと考えます。
でも人間って客観的判断はなかなかできない存在なんだと感じますけどね。
→客観的判断は機械などの方がお得意だと考えます。
人為的ミスは必ずおきるので、
確認手順をフロー化して、機械化、
システム化を進め、義務化する。
>> ばななめろん さん
大事なことをおっしゃいました！！私も毎日が思い込みとの戦いです。
私の子供は遅刻を連絡していましたが、伝達ミスで、【今日、まだ来てない様ですが？大丈夫でしょうか？】電話かかって来ましよ？
朝送って行くだけでも、ちゃんと登園した事を一人一人チェックしてましたよ。
よく似た事故、前にもありましたよね？凄く疑問に思んですよね。
降ろした後、座席の下まで再チェックする。
が出来ていれば…です。
システム的に乗り降り数をカウントし、人が残ってたら音&扉ロック出来ない物を作った方が良いのかも。…人が残る時は人数の確認メッセージ飛ばすとか。
今回はバスの窓もシールで塞いでるから気付き難いし、残念です。
>> yoshi君 さん
いつもの運転手じゃなかった…では済まされないよう、園長には一運転手として猛反省することもさることながら、園長としてトラブル防止の体制を作ってほしいです…
>> よっちいぃ さん
おっしゃるとおりだと思いますね。誰が運転をしようとも、園児バスの最終確認は必須だと思います。
チェック表など、確認できるシステム作りが必要だとは思いますが、一番は担当者の意識付けだと思います。
真の原因を追求しなければ、このような事故はなくすことはできません。
話しが長くなってしまうので、下記の書籍を紹介しておきます。
「失敗の科学 失敗から学習する組織、学習できない組織」
マシュー・サイド著
例えば降車後の人数確認。
確認すればイイだけの話。
いや、そうなんですよ。
でも、結果出来ていなかった。ただそれだけです。
例え、降車後の人数確認を日頃からしていたとしても、じゃあ、100％数え忘れは発生しないのかといったら、そうではないですよね？
たまたまその日に限って忘れたのかもしれません。
ああすれば良かった。なんて簡単に言いますが、
いや、なんだかんだいっても、結局、最後は人的ミスはどこかで発生するんですよ。
100％防ぐことはできません。
皆さん、事故を起こそうと思って運転しますか？
気をつけようと思っても事故は発生しますよね？
それと同じだと思います。
この職員２人、殺そうと思ってわざと置き去りにしたわけではあるまいし、
きっと、ああしておけばよかった。数えておけば良かった。
と、置き去りが発覚した時点で感じ後悔しているはず。
そうでなければ変人だ。
子供を預ける親は、このようなリスクも視野に入れて我が子の命が危険に晒される覚悟も必要です
クリティカルシンキングの思考でコメントしていますので、中には気分を悪くされる方もおられるかもしれません
>> imaru2019 さん
今ニュース見てましたが当時運転していたのは園長ではなく理事長です。https://www3.nhk.or.jp/news/html/20220906/k10013806321000.html
園に到着した際には、まだ千奈ちゃんが車内に残っていたのに職員が園の管理システムに全員が登園したとまとめて入力し、千奈ちゃんはシステム上、登園した状態になっていたということです。
…どういう事情でまとめて入力したのか分かりませんが、確認手抜きと言われても仕方ありませんね。
>> よっちいぃ さん
記事を見ましたが、酷いですね。運転していた理事長は車内を確認せず、職員はそのことを理事長への確認や、車内の点検もせずに思い込みで全員が登園したと入力ですか。
幼稚園なら、クラスがあるはずで、当然、担任もいるはず。
そこで、「いるはずの」園児がいないことになぜ気付かないのか…
と、何度も気付きのタイミングはあるはずなのに…
残念でたまりません…
ヒューマンエラーですが、いくつもの思い込みや確認漏れなんですよね。降車時のチェック、登園確認のチェック、担任の出席チェック、いくつものミスが重なっての事故。それでも事故ってなくならない。難しいです。
>> よっちいぃ さん
最終的には「理事長」さんということだったのですね。わたしが見たときは「園長」さんという記事でした(^^;
ということは理事長さんと派遣職員さんの２人が同乗していた ということですね。
承知しました。
よっちいぃさん、ちなみに理事長さん＝園長さんということはないのかな。
>> imaru2019 さん
https://www.nikkansports.com/general/photonews/photonews_nsInc_202209060000189-0.html?utm_source違うニュースでは理事長兼園長になっていましたね。
>> よっちいぃ さん
ご紹介いただいた記事を読みました。日本も韓国を見習って欲しいです。
自治体は、園が規則通り運用しているか確認する責任。イレギュラーなケースの場合の対応方法を確認する。
園長は、職員が規則通り運用しているか確認する責任。様々な不利な状況を想定して、実行可能な具体策を練る。
職員は、規則通りに運用を行う責任。運用が難しいケースを上司に報告する。
保護者は、園や園長や職員が、規則通りに運用しているか確認する責任。自治体の確認方法に問題無いか確認する責任。文部科学省の定める規則に問題無いか確認する責任。不明点やおかしい点があったら指摘する。
上に行くほど、責任が重いと思われる。
こどもは、罪はない。おともだちがきているか、バスでいっしょだったのに、すがたがみえないときは、おとなのひとにいいましょうね。
運転者も同乗者も、高齢者なんですかね。大変な時代。
保護者や近隣者は、園や園長や職員の評判は良好。確認方法の実態を把握できていなかった。
人が介在する場合は、様々なミスが生じることを前提に、確認システムフローを構築する必要がある。
>> よっちいぃ さん
いや、確認手抜きなのかなあ？そもそも、この報道、
この園の管理システムがどういうものかご存知なのでしょうか。
この幼稚園では「登園」とはどの状態を登園としていたのかです。
この幼稚園では、場合によっては、バス乗車時点で「登園」としていたかもしれません。
であれば、問題はなく、確認手抜きでもないですよね。
システムがどういうものかわからず、手抜きと判断するのも問題かと思います。
＞クラスの担任と副担任は、千奈ちゃんがいないことに気付いていたものの、女性職員にも保護者にも、問い合わせをしなかったとされる。
やっぱり、ここだよね。
クラスに居ない事を、理解してない事なんて無いと思ってました。
園の送迎バスに乗ってるんですから、登園とみなす事は良いとは思いますけどね。
登園と登録したのなら、クラスに居ない時点で、何が何でも探さないといけないはずですから、それを怠った。防げたはずなのに、悲劇な事故だよ。
そんな幼稚園は多いです。
もし自分の不祥事で第三者が無くなった場合
関係者死刑宣告有りで有れば少なくなると思います
他人の命は金よりも軽いそんな時代が悲しく思います。
あり得ないことが仕事でも普通に起こっています
このままでは日本丸沈没ですわ、助けて神様。
次に、再発防止策を決めて運用します。
(事後対応)
本来は、何かおかしいな、
危なそうだな、と感じたら、
問題が起きる前に、早めに声を上げて、
責任者へ報告し、防止策を決めて運用します。
(事前対応)
批判だけではまた問題が起きます。
また起きました。
誰が何をどのような手順で行えば良いか、
ひとり、ふたりがミス/不正した場合にも、
問題が起きない仕組みになっているか、
検証しながら、防止策を決めていきます。
ヒトは間違うので、機械的にシステム化
できる部分にはシステムを利用します。
その場合も上記検証しながら、フロー化します
一見のどかに見えて
平和な仕事に見えそうですが
絶対に気を抜けない
命を預かる仕事だと思うので
危険を回避するための
緊張を解けないという点では
見た目以上にハードな仕事だと思います。