窓口業務が保険外化される？

財務省が窓口業務コスト保険外化の提案をしました。

病院の窓口業務コスト（人件費、患者管理、会計システム導入費）を公的医療保険の対象外にする制度改革を提起しました。

オンライン診療のシステム利用料が保険外で徴収できるようになったことを引き合いに、対面診療の窓口業務も同様にすべきという論理です。

財務省から出されているこの提案、一見するとちょっとした負担増のようにも見えますが、医療経済学の視点から見ると、いくつか看過できない問題点があるのです。

まず気になるのが、診療所の利益率が8.6％という数字の使われ方です。

この数字、実は無床診療所だけを経営する医療法人の平均値なのですね。
つまり、都市部の忙しい開業医の姿が強く反映されていて、地方の小さな診療所や、へき地でがんばっている医療機関の実態とは、まったく違う数字なのです。

にもかかわらず、この平均値をあたかも全国共通のもののようにして、一律の負担増を正当化しようとしている。ここには、大きな無理があるのではないでしょうか。

次に、窓口業務は診療行為ではないという線引きについてです。

厚生労働省も指摘されているように、患者さんは窓口を通らなければ、そもそも診療を受けられません。つまり窓口業務は診療の前提であって、これを診療行為から切り離すこと自体、現実的ではありません。医療というサービス全体を考えたとき、窓口は欠かせない一部なのです。

そして、一律500円という定額制は、もう一つの問題を含んでいます。

この負担、所得に関係なく同じ額です。つまり、収入の少ない方にとっては、相対的に重い負担になります。医療経済学でいう垂直的公平性——負担は支払い能力に応じて、という原則——に、真っ向から反しているのです。

では、この負担増が医療全体に何をもたらすでしょうか。

価格が上がれば、もちろん医療を受けるのをためらう方が増えるはずです。特に慢性的な病気や、予防のための受診は、その影響を大きく受けるでしょう。

結果として、病気が重症化してから大きなお金と手間をかけて治療する——それでは、かえって医療費全体が膨らんでしまうでしょう。

財政を引き締めるつもりが、財政を悪化させるのです。これは、まさに逆説的な話です。アメリカの有名な研究（RAND健康保険実験）でも、自己負担が増えると、本当に必要な医療までもが抑制され、健康状態が悪化することが実証されています。

そもそも、この話はどこで決めるべきなのでしょうか。

財務省は負担を増やしたい、医師会は現状を守りたい。その対立の間で、厚生労働省や中医協という公的な場で議論されるのが本来のルールのはずです。
ところが、財務省が建議という形で圧力をかける。そのやり方は、制度の枠組みを超えた異例のものに見えます。

そして、何より気をつけるべき点は、この提案が象徴的な政策に過ぎないという点です。

窓口業務コストが医療費全体に占める割合は、大きく見ても数千億円規模と推計されています。

本当に日本の財政を考えるなら、もっと本質的なところ——たとえば医療の質に応じた報酬への転換や、予防医療の強化、医薬品価格の国際的な見直しなど——に取り組むべきではないでしょうか。

結論として、この提案は財政健全化をうたいながら、実際には非効率で不公平なものになりかねません。

私たちは、この政策の見せかけに惑わされず、本当に患者さんの価値を高める医療のデジタル化や、質の高い医療サービスを支える仕組みに、目を向けていくべきだと思います。

そうでなければ、将来、私たちすべてが、そのしわ寄せを払うことになる——その危険性を、ぜひ心に留めておいていただきたいのです。